玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)治疗阻塞性肥厚型心肌病

心脏疾病一直是威胁人类健康的主要问题之一。阻塞性肥厚型心肌病作为心脏疾病的一种特殊类型，给患者带来了沉重的负担。然而，随着科学技术的进步，一种名为玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的新型药物崭露头角，为有症状的阻塞性肥厚型心肌病患者带来了新的曙光。

背景：阻塞性肥厚型心肌病的特征

阻塞性肥厚型心肌病是一种逐渐发展的遗传性疾病，其主要特征是心肌增厚。当心脏左室和右室之间的隔壁增厚时，就会导致左心室流出道梗阻，进而引发阻塞性肥厚型心肌病。此类疾病的治疗一直是心血管领域的重要研究方向。

根据欧洲心脏病学会的心肌病管理指南，对于有症状的阻塞性肥厚型心肌病患者，首选治疗方案是使用贝塔受体拮抗剂，并在单药疗法无效时考虑使用地索胺。然而，当患者无法耐受贝塔受体拮抗剂时，硝苯地平或地尔硫{} 酸钙通道拮抗剂可能是替代药物。对于缓解呼吸困难，可以谨慎使用低剂量的袢利尿剂或噻嗪类利尿剂。当药物治疗无效时，手术切除心肌和非手术性心肌隔物减少，以及植入式起搏器或心律转复除颤器成为其他可行的选择。

玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的作用机制和用药

相较于其他治疗阻塞性肥厚型心肌病症状的药物，玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)致力于治疗潜在的病因而非症状。作为一种口服的可逆心肌酮症抑制剂，玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)通过降低肌动蛋白-肌酮ATP酶活性，减少交叉桥的形成，规范心肌的收缩功能，降低动态左心室流出道梗阻，改善心脏充盈压力。该药已获批用于成年患者中症状性（NYHA II-III级）阻塞性肥厚型心肌病的治疗。

在用药方面，玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)在开始治疗前LVEF <55%的患者、孕妇以及未采取有效避孕措施的育龄妇女中禁忌。治疗前应确定CYP2C19基因型，以确定适当的剂量。玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)与抑制或诱导CYP2C19或CYP3A4酶的其他药物存在临床上显著的相互作用，详细信息请参阅产品特性摘要。对于CYP2C19代谢较差的患者，玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的推荐起始剂量为每日2.5毫克，最大剂量为每日5毫克。对于其他患者，起始剂量为每日5毫克，最大剂量为每日15毫克。治疗的临床反应应通过四周和八周后的左心室流出道（LVOT）梯度与Valsava操作进行评估，达到维持剂量后，应每12周监测一次患者。如果在治疗期间患者的LVEF降至<50%，应中断玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)治疗四周，直至LVEF恢复至≥50%。如果在最大耐受剂量使用四到六个月后仍然没有反应，应考虑停药。

老年患者或轻至中度肾功能受损者无需调整剂量。在轻度或中度肝功能受损患者中，初始剂量为每日2.5毫克。目前尚无在重度肝功能或肾功能受损患者中使用玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的经验。

临床疗效：EXPLORER-HCM试验

玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的临床疗效主要来自于EXPLORER-HCM试验。这个3期试验随机分配了251名有阻塞性肥厚型心肌病症状的成年患者（NYHA II-III级症状，LVEF≥55%；在诊断时LVOT峰值梯度≥50mmHg，在筛查时Valsava LVOT梯度≥30mmHg）接受标准治疗加玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)或安慰剂。试验的主要终点是在30周后，峰值氧耗（pVO2）增加≥1.5ml/kg/min并至少有一个NYHA级别降低，或pVO2增加≥3.0ml/kg/min且NYHA级别无恶化。

在基线时，73%的参与者为NYHA II级，27%为NYHA III级；平均LVEF为74%，平均Valsalva LVOT梯度为73mmHg。其他治疗包括贝塔受体拮抗剂（75%）、钙通道拮抗剂（17%）和植入式心律转复除颤器（23%）；8%接受过前半隔切除疗法，14%存在房颤。约有一半的参与者维持每日5毫克的玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)起始剂量，约三分之一将剂量增至每日10毫克，十分之一的患者增至每日15毫克。

与安慰剂组相比，接受玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)治疗的患者达到了主要终点的比例更高（37% vs 17%，p=0.0005）。使用玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的患者中，pVO2增加≥3.0ml/kg每分钟并至少有一个NYHA级别降低的比例为20%，而安慰剂组为8%。至少有一个NYHA级别降低的患者比例分别为65%和31%。这些收益得到了其他次要终点的支持，显示玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)与安慰剂相比，后练习LVOT梯度和pVO2均有显著增加，并且玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)组的症状评分得到改善。

事后分析显示，与安慰剂相比，玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)在有症状的阻塞性肥厚型心肌病患者中与改善生活质量得分相关。

不良反应和安全性

在EXPLORER-HCM试验中，使用玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)治疗的阻塞性肥厚型心肌病患者中，至少出现一种不良事件的比例为87.8%，而使用安慰剂的患者为81.3%，其中至少有9.8%和10.9%为重度不良事件。两名玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)组的患者因不良反应（房颤和晕厥）永久停止治疗。与标准治疗相结合使用玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的患者最常见的不良事件包括头晕（21.1% vs 13.3% with placebo）、呼吸困难（14.6% vs 10.2%）、头痛（12.2% vs 7.8%）、鼻咽炎（12.2% vs 14.8%）和房颤（8.1% vs 7.8%）。

总体而言，在3期试验中，玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)引起收缩功能异常和晕厥的发生率均为5%。

结论

玛伐凯泰(Camzyos/Mavacamten)的问世为阻塞性肥厚型心肌病的治疗带来了新的希望。作为心肌酮症抑制剂的新兴代表，它通过治疗病因，而非简单地缓解症状，为患者提供了更为深层次的治疗。然而，作为一种新药，其安全性和长期疗效仍然需要进一步的研究和观察。我们期待未来在心血管领域的更多突破，为患者带来更多的福音。

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