欧洲心脏学会发布新的感染性心内膜炎指南

欧洲心脏学会（ESC）发布了新的指南，用于感染性心内膜炎（IE）的预防、诊断和治疗，这是一种罕见且潜在致命的心脏内膜和瓣膜感染。该指南修订了2015年的版本，根据影像技术的进步和抗生素预防试验等新发展进行了更新。

新指南的重要内容

这份新的指南对感染性心内膜炎进行了全面而深入的审查，根据影像技术的进步和抗生素预防试验等新发展进行了更新。指南的编写任务组的共同主席Victoria Delgado医学博士和Michael A. Borger医学博士以及其他成员在欧洲心脏学会（ESC）2023年大会上分别就这份指南进行了演示和讨论。与此同时，这份指南也在欧洲心脏杂志（European Heart Journal）上同时在线发布。

感染性心内膜炎“可能会呈现出多种不同的临床情况，因此进行诊断可能非常具有挑战性，”来自德国莱比锡心脏中心的Borger医生在接受采访时告诉theheart.org | Medscape Cardiology。

他还指出，诊断这种致命但不常见的疾病“是临床医生每天都在努力解决的问题”，并指出在这些指南被介绍的会场上座无虚席。

Borger医生从文档中提取的四个主要要点：

1. 在高风险患者中增加了预防和预防性治疗感染性心内膜炎的建议程度，并对其进行了更清晰的定义。
2. 非超声心动图、先进心脏影像技术在感染性心内膜炎诊断中的作用日益增加。他指出：“先进的心脏影像技术与超声心动图的建议程度相同。”
3. 更准确地定义了手术适应症和手术时间，以及一些新的手术建议。
4. 更准确地定义了诊断和管理与心脏电子植入装置（CIED）相关的感染性心内膜炎的标准。

感染性心内膜炎的风险与预防

指南确定高风险感染性心内膜炎患者包括那些曾经患过感染性心内膜炎、植入人工瓣膜、某些先天性心脏病、手术使用了人工材料或植入心室辅助装置（作为目标治疗）。指南建议在进行口腔或牙科手术前给予这些患者预防性抗生素。

中风险感染性心内膜炎患者包括风湿性心脏病、非风湿性退行性瓣膜病、先天性瓣膜异常、CIED患者以及肥厚型心肌病患者。对于这些患者，应根据具体情况评估是否需要预防性抗生素。

诊断与影像技术的进步

影像技术的进步使得感染性心内膜炎的诊断指南需要进行修订，Borger指出。指南中将患者的诊断分为明确诊断、可能诊断和排除诊断三个等级。明确诊断需要满足两个主要标准、一个主要标准和至少三个次要标准，或者五个次要标准。

两个主要标准分别是血培养呈IE阳性和通过食管超声心动图、胸骨旁超声心动图，或者新的方法——心脏计算机断层扫描（CT）、18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描，或白细胞单光子发射计算机断层扫描/CT，显示IE阳性。

五个次要标准分别是易感条件、发热（体温>38°C）、栓塞性血管播散、免疫学现象和微生物学证据。

患者教育与预防

患者教育对于早期诊断和治疗至关重要，来自西班牙巴塞罗那Germans Trias i Pujol医院的Delgado医生在ESC的一份新闻稿中表示。“那些患有瓣膜心脏病或曾经进行心脏瓣膜手术的人应该特别注意预防和识别症状。”

IE是当细菌或真菌进入血液循环时发生的，例如通过皮肤感染、牙科手术和外科手术。症状包括发热、夜间盗汗、不明原因的体重减轻、咳嗽、头晕和晕厥。

影像技术在诊断中的作用

“我们有许多不断增加的临床情况，”Delgado在一个专家问答环节表示，其中包括植入心脏电子装置、新的经导管治疗以及注射毒品使用者中感染性心内膜炎的增加，“我们有建议对这些患者进行随访评估。”

“这份指南有34个新的建议，”她在指南概述环节中指出。她特别提到了一个中心图，该图“试图总结被诊断为感染性心内膜炎的患者的路径，并突出了感染性心内膜炎团队的作用”，她说。

该指南明确了高风险牙科手术的预防性抗生素方案，适用于儿童和成年人，无论是否对青霉素或氨苄青霉素过敏，均以手术前30至60分钟单次剂量给药。

指南还新推荐，对于高风险患者进行呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道侵袭性程序，以及皮肤和肌肉骨骼系统的手术，可能考虑使用全身抗生素预防。

早期转向家庭口服抗生素治疗

“另一个非常重要的点是基于部分口服治疗感染性心内膜炎（POET）随机试验，口服门诊抗生素治疗的日益增加，”Borger观察到。“这是一个新的建议，”他说，“对于这种常常危及生命的疾病的患者护理产生了重要的影响。”

在POET试验中，稳定状态下的左心瓣感染性心内膜炎患者，由链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌或凝血酶阴性葡萄球菌引起，被随机分配继续进行静脉抗生素治疗（199例患者），或在最初的静脉抗生素治疗至少10天后转为口服抗生素治疗（201例患者）。

该试验的5年结果于2019年发表在《新英格兰医学杂志》上，并在当年的ESC大会上进行了演示。“我们希望或期望口服门诊治疗在5年后的存活率上与住院静脉治疗相当，”Borger说，“但我们惊讶地发现，在随机分组后的5年内，口服门诊治疗在生存率方面实际上在统计学上更好。”

“这是我们新指南文件的一个重要部分。在符合指南定义的‘临床稳定’的患者中，他们可以在家中成功管理，使用口服抗生素，而不是将他们整个6周都留在医院里。”

Borger医生解释说，“在美国和加拿大，许多患者被送回家接受静脉治疗，而在欧洲的许多地方，这种做法并不存在。这些患者在医院里待了6周，往往没有其他原因，只是为了接受静脉抗生素治疗。POET试验向我们展示，这可能是错误的做法。”

早期手术干预

新的指南还建议“一旦存在进行心脏手术的指征，应及时进行手术”，Borger指出。

对于患有心力衰竭或无法控制感染的患者，手术切除感染物质和引流脓肿是指示，以预防栓塞。

他详细阐述道，“我们已经明确了应在24小时内进行的紧急指示；3到5天内进行的紧急指示；和非紧急指示，在超过5天但在同一次住院中进行。”他进一步解释说：“我们基本上鼓励外科医生和非外科医生，一旦存在手术的指征，就没有太多等待的好处。您应该及时进行手术以提高生存率。”

指南建议在瓣膜手术后6个月内，对早期人工瓣膜感染性心内膜炎进行手术，进行新瓣膜更换和完全清创。

Borger指出，患者出现中风并需要手术并不罕见。缺血性中风不应成为推迟手术的理由，而具有有利特征的出血性中风患者可以接受手术。

指南为CIED相关的感染性心内膜炎管理提供了一个图表。它还包括一个专门关注患者中心护理和共同决策的新部分。

这份指南得到了欧洲心脏胸外科学会（EACTS）和欧洲核医学协会（EANM）的支持。写作任务组包括来自EACTS、EANM和欧洲临床微生物学和传染病学协会的代表。

感染性心内膜炎的新指南为临床医生提供了最新的指导，以更好地预防、诊断和治疗这一罕见但潜在致命的心脏疾病。指南重点关注了预防性抗生素治疗、影像技术的应用、早期手术干预以及患者教育等方面，帮助医生为患者提供更好的护理。通过对这份新指南的理解和应用，医生可以更好地处理感染性心内膜炎患者的诊疗，为他们的健康和生活质量提供更多保障。

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